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佛山市三水区“3·15”较大中毒事故调查报告
发布时间:2015-04-22 14:14 作者: 来源:市安全监管局  字体:  打印 分享至:

2015年3月15日,佛山市三水广汇化工实业有限公司(以下简称“广汇公司”)发生一起高炉煤气中毒事故(以下简称“3·15”事故),造成3人死亡、5人受伤,直接经济损失360.31万元。

事故发生后,市委刘悦伦书记就事故处置工作做出重要指示:要求各区严格落实安全生产责任,加大督导教育力度,坚决把事故多发势头遏制住。市长鲁毅、市委常委黄志豪及市安全监管局、市公安局、市环保局等相关负责人,第一时间赶赴现场指导事故处置工作,并前往医院探视伤员。鲁毅市长召集全市各区区长和相关部门负责人召开事故现场会,部署事后处置和开展安全大检查工作。省安全监管局黄晗局长就事故善后处理做出重要指示,王海军副局长带领有关人员前往现场,指导事故处置和伤员救治工作。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定,佛山市政府及时成立由市安全监管局牵头,市安全监管局魏钰局长任组长,市纪委钟汉腾常委、市安全监管局林凯军副局长、三水区杨鉴歧政务委员任副组长,市公安局、市监察局、市环保局、市质监局、市安全监管局、市法制局、市总工会、三水区安全监管局等单位派人参加的三水区“3·15”较大中毒事故调查组,事故调查组邀请市人民检察院派员参加,并聘请专家组协助调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明了事故发生的经过、直接原因和管理原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。形成事故调查报告如下:

    一、基本情况

(一)事故单位基本情况。

广汇化工实业有限公司(以下简称“广汇公司”)位于佛山市三水区白坭镇西岸新码头,成立于2000年3月3日,工商登记注册号440683000034381,法人代表冯碧朗,注册资金1320万元,下设一个氧化锌厂和一个炼铁厂,现有员工168人,有专职安全管理人员1名、兼职安全管理人员5名,是一家综合利用冶炼工业废渣的民营企业,主要产品为氧化锌和生铁。

广汇公司成立之初只生产氧化锌,2002年广汇公司计划设立炼铁生产项目。按当时规定国家对钢铁类项目的小高炉不予立项,为此,广汇公司专门注册了一家名叫广汇钢铁(2009年注销并入广汇化工)的公司,并以消化工业废渣(氧化锌炉渣)的环保和资源综合利用项目进行立项审批。三水区发改局在征求区环保局的意见后于2003年1月同意该项目立项。后广汇公司聘请不具备相关资质的王明贤帮助广汇公司设计、建设小高炉,小高炉的建设全部采用了湖南冷水江钢铁厂的淘汰设备设施(属于上世纪六七十年代的设备),该公司现在生产现场的设备设施已严重老化,且维护保养不善。

2015年2月中旬,广汇公司以“包产量包成本”的方式,将铁厂的生产工作承包给王明贤个人,双方约定广汇公司按照产量付钱给王明贤,炼铁厂的人员管理、设备维护等都由王明贤个人具体负责。

(二)事故单位相关审批验收等情况。

根据广汇公司铁厂项目和三水区环保部门对该公司铁厂项目所发出的16份审批验收文件涉及的内容,市环境保护局将广汇公司列为全市“网格化”管理首批重点监管二类企业(全市共1071家重点监管企业,其中二类企业228家)。2013年市环境保护局将该公司列为环境影响信用评价红牌企业(需要加大监管力度和监测频次)。

现已查明,广汇公司2006年因非法处理危险废物被省环保厅处26万元罚款;2008年因排放气体超标被三水区环保局处8万元罚款。

2011年,河南省安阳市环境科学研究所对广汇公司做了环境影响评价的报告,该报告认定广汇公司炼铁设备设施不属于淘汰项目的评价结论违反《国务院关于进一步加强淘汰落后产能工作的通知》(国发〔2010〕7号)和工信部《关于禁止将落后炼铁高炉转为铸造生铁用途的紧急通知》(工信厅原〔2010〕66号)等相关文件的要求。三水区环保局对该报告的合法性、真实性把关不严,导致该项目长期得以存在。

佛山市公安消防支队三水区大队未按照《钢铁冶金企业设计防火规范》(GB50414-2007)要求对广汇公司进行消防验收。

(三)事故单位生产安全事故情况

调查发现,广汇公司成立至今共发生各类职工死亡的生产安全事故多起,属于事故多发企业。

(四)“3·15”事故发生前有关情况

2015年2月1日,广汇公司铁厂高炉停炉,高炉煤气系统关闭。2015年2月21日开始,广汇公司陆续对高炉车间的3个热风炉进行检修,至3月15日,1号、2号热风炉已投入使用,3号热风炉仍在检修当中。

(五)相关工艺流程

广汇公司高炉炼铁系统由王明贤设计,实际按照冷水江铁厂的图纸建设,并采用了湖南冷水江铁厂部分旧设备。发生事故的3号热风炉是高炉炼铁的主要配套设备之一,其作用是通过燃烧从高炉回收的煤气(主要成分为一氧化碳),经换热作用将新鲜空气加热,再将热空气充入高炉,作为炼铁的助燃剂,从而达到节能减排的目的。相关工艺流程示意图如下:

二、事故发生经过和应急救援情况

(一)事故发生经过

3月14日晚上20:00,广汇公司炼铁高炉点火;同日晚上22:00,热风炉班班长李增祥对煤气危险区域进行了检查,确认没有无关人员在煤气危险区域。

3月15日凌晨2:20左右,按高炉主任李吉田通知要求,李增祥指挥热风班工人引煤气。余万学等3人在此后前往3号热风炉进行“扒球”作业。凌晨3:00左右,发现3号热风炉下面躺着2个人后,炉前工唐治银等3前去查看,并向值班室报告。高炉主任李吉田、热风炉班长李增祥、热风工杨开远闻讯前往3号热风炉对受伤工人进行救援。值班工长张来顺随后到达事故现场,将已晕倒的李吉田、唐治银、李增祥等3人往外拽出10多米,并到办公室报告王明贤。王明贤接报后,指挥停炉。张来顺则在停炉过程中晕倒。此后,相关伤员被紧急送医。

(二)事故应急情况

1.事故应急处置情况

3月15日凌晨3:00许,广汇公司员工发现高炉车间3号热风炉附近有人晕倒,遂自发救援,并报告110、120,同时停止生产。凌晨3:27,白坭派出所出警到现场开展前期处置工作,救护车随后到达现场开展救治工作并将危重伤员送往白坭华立医院。凌晨4:30,三水区安全监管局领导及相关工作人员到达白坭华立医院了解事故伤亡情况。随后,各级政府相关领导以及安全监管、公安、消防、环保、卫生、应急等部门负责同志陆续赶到现场指导、处理事故相关工作,及时封锁厂区、疏散厂内所有人员、关闭煤气泄漏阀门,责令工厂立即停产,开展全面排查,并组织安全专家对事故原因进行现场调查和处置分析,加强对事发地点和相邻设备的现场监测,并要求企业安排了解情况的技术人员配合事故善后工作,要求有关部门加强对周边的安全警戒和对死者家属抚慰。

2.应急处置评估。

三水区“3·15”较大事故信息报送渠道通畅,信息流转及时,信息报送准确。各级政府、相关部门和救援队伍反应迅速、响应及时,响应程序合法,善后工作合理、有效。但事故企业在先期响应过程中,未严格执行《佛山市三水广汇化工实业有限公司生产安全事故应急救援预案》中有关《煤气泄漏现场处置方案》和《煤气中毒现场处置方案》的相关要求,救援人员未佩戴呼吸器等个人防护用品即前往煤气泄漏区抢救伤员,造成事故扩大。

三、事故造成的人员伤亡情况

(一)死者名单

韦志鼎,男,广西人,30岁,原料工;

刘文见,女,云南人,40岁,原料工;

余万学,男,广西人,45岁,原料工。

(二)伤者名单

杨开远,男,贵州人,29岁,热风工;

李吉田,男,河北人,52岁,高炉主任;

李增祥,男,河北人,54岁,热风班长;

唐治银,男,湖南人,49岁,炉前工;

张来顺,男,河北人,52岁,高炉工长。

四、事故原因和性质

(一)直接原因

高炉煤气隔断系统存在缺陷,作业人员在输送煤气之前没有对隔断系统的水封阀进行安全检查,致使煤气经管道泄漏进入3号热风炉。广汇公司在没有确保安全以及做好安全措施的情况下,违章指挥作业人员进入热风炉内进行清理热风球作业,造成炉内3名作业人员中毒死亡和5名救援人员中毒受伤。

(二)管理原因

1.广汇公司法律意识、安全意识淡薄,是事故发生的主要原因。

广汇公司使用淘汰且严重老化的设备设施;人员更换频繁,未及时制定安全生产责任制度,未及时签订安全生产责任书,相关安全制度不健全,安全生产主体责任不落实;对员工安全教育不到位,没有督促安全管理人员落实相应安全措施,管理人员违章指挥工人冒险作业,事故发生后未按要求启动应急救援预案,使中毒人员的范围进一步扩大是事故发生的主要原因。

广汇公司利用政府职能部门之间存在信息不对称的监管漏洞逃避监管,选择人的生理和精神较为脆弱的时间(凌晨200)从事危险作业是本次事故发生的重要原因。

2.中介评价服务机构出具虚假和严重缺陷的报告,是事故发生的重要原因。

(1)河南省安阳市环境科学研究所对广汇公司所做环评报告书未对小高炉的点火“排空期”进行评价,违反文件规定将本属于淘汰的设备设施认定为不属于淘汰设备,使该公司“小高炉”持续存在,老化设备设施存在重大安全隐患是事故发生的重要原因。

(2)广州安益职业安全事务咨询有限公司不具备对冶金类企业的安全评价资质,超出公司业务范围进行安全评价,评价人员缺少冶金专业的基本安全知识导致安全评价报告不全面,对广汇公司所做的安全评价报告与生产现场严重不符,缺少关键部位的评价结论,导致广汇公司的安全管理出现偏差,对安全监管部门的监管巡查起不到参考和支撑作用,导致负有安全监管职责的部门监管巡查不到位是事故发生的重要原因。

3.白坭镇政府安全生产“红线”意识不强、对安全生产工作重视不够,是事故发生的重要原因。

白坭镇政府属地监管责任落实不力,对广汇公司无视职工生命安全与职业健康的行为治理不力,对近半年内辖区内连续发生的事故未能采取积极有效预防整治措施是事故发生的重要原因。

4.负有安全生产监督管理责任的有关部门未认真履行职责,审批验收把关不严,监督检查不到位是事故发生的重要原因。

1环境保护部门

三水区环境运输和城市管理局白坭分局,主要负责辖区内排污企业环保设施运行的监管和排放物的监督。该局对广汇公司的日常监管不到位,没有按照“网格化”管理要求和佛山市环保局确定环保信用评价红牌企业(环保严管企业)的要求进行监管巡查。在监管巡查中没有按要求督促企业落实环评中高炉煤气风险防控措施。

三水区环境运输和城市管理局,主要负责权限内环境影响评价文件审批和污染治理设施监管以及排污监管等。该局对广汇公司立项前的审批把关不严,对广汇公司环境影响评价工作审核把关不严。广汇公司作为市环境保护局纳入网格化管理首批重点监管企业,三水区环境运输和城市管理局对其监管巡查不到位,未能按照环评的要求进行检查,未能按照网格化管理要求进行检查巡查。

2经济促进部门

三水区经济和科技促进局,主要负责全区经济运行监测,产业研究以及经济管理工作。该局没有按照《国务院关于进一步加强淘汰落后产能工作的通知》(国发〔2010〕7号)和工信部《关于禁止将落后炼铁高炉转为铸造生铁用途的紧急通知》(工信厅原〔2010〕66号)等相关文件的要求,对陈旧落后的设备设施进行淘汰,使广汇公司严重老化的炼铁“小高炉”设备设施持续存在,且工伤事故频频出现。

3公安消防部门

佛山市公安消防支队三水区大队,主要负责消防审核验收等工作。该大队未按照《钢铁冶金企业设计防火规范》(GB50414-2007)要求对广汇公司进行消防验收,对广汇公司日常监管巡查不到位。

4安全监管部门

三水区安全生产监督管理局白坭分局,主要负责安全生产工贸企业安全监管工作。该局履行安全生产监管职责不到位,对广汇公司安全制度、职业健康管理工作监督检查不力,未能及时发现该公司存在煤气中毒的重大安全隐患。

三水区安全生产监督管理局负责全区的安全生产综合监管工作,负责组织事故调查和应急管理处理工作,该局对安全生产工作落实不深入、不彻底,对广汇公司多次发生生产安全事故的调查处理不严格,整改处理措施不到位。

    5公安部门

佛山市公安局三水分局白坭派出所,主要负责辖区内案件的侦查处理工作。该所对辖区内企业职工伤亡事故没有及时依法查处,使广汇公司职工死亡事故未能及时得到有效处置,间接导致广汇公司重视经济发展漠视职工生命健康安全。

6人社部门

三水区人力资源和社会保障局,主要负责指导和协助各街镇人力资源和社会保障局做好企业员工或用人单位工伤认定的审批,落实工伤经费的使用,该部门对广汇公司工伤事故较多情况不够重视,对工伤认定多发企业的宣传教育力度不够。

    (三)事故性质

经调查认定,三水区“3·15”较大中毒事故是一起生产安全责任事故。

五、 对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)建议移交司法机关处理人员

1.冯碧朗,广汇公司总经理、法人代表。因涉嫌重大责任事故罪于2015年3月25日被公安机关刑事拘留。

2.王明贤,广汇公司铁厂承包人、厂长。因涉嫌重大责任事故罪于2015年3月25日被公安机关刑事拘留。

3.李孔香,广汇公司调度室主任。因涉嫌重大责任事故罪于2015年3月25日被公安机关刑事拘留。

4.李增祥,广汇公司铁厂煤气主管(热风炉班班长)。因涉嫌重大责任事故罪于2015年3月25日被公安机关刑事拘留。

(二)建议移交司法机关处理的单位

1.广州安益职业安全事务咨询有限公司对广汇公司所做的安全评价与生产现状严重不符,导致广汇公司对热风炉的安全管理产生偏差,导致负有安全监管职责的部门的监管参考依据错误,情节严重、影响恶劣,并且导致3人死亡的较大事故发生,涉嫌构成提供虚假证明文件犯罪,建议移交司法机关处理。

2.河南省安阳市环境科学研究所对广汇公司所做环评报告书中存在违反相关文件规定的重大虚假行为,导致本属于淘汰的严重老化设备设施持续存在,情节严重、影响恶劣,并且导致3人死亡的较大事故发生,涉嫌构成提供虚假证明文件犯罪,建议移交司法机关处理。

(三)建议给予党纪、政纪处分人员

1.谭清朗,男,中共党员,三水区安全生产监督管理局白坭分局局长。负责该局全面工作,谭清朗同志在任期间贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级文件要求不力,对辖区内发生的生产安全事故没有按要求处理。对事故发生负有直接领导责任,建议给予行政降级处分。

2.梁建荣,男,中共党员,三水区环境运输和城市管理局白坭分局局长助理,分管环保工作。梁建荣同志作为广汇公司网格化管理负责人,未按照网格化管理要求对广汇公司进行监管巡查,未按照环评中要求的高炉煤气风险防控措施进行监管巡查,对市委市政府的文件要求落实不深入、不彻底。对事故发生负有直接监管责任,建议给予行政记过处分。

3.陆振江,男,中共党员,白坭镇党委委员,兼任三水区环境运输和城市管理局白坭分局局长, 陆振江同志在任期间履行岗位职责不力,对本部门重点监管企业的环境保护工作落实情况督促检查不到位,对所分管的环境保护工作管理督促不够,对市委市政府的文件要求落实不深入、不彻底。2009年至2013年担任三水区环境运输和城市管理局副局长期间,对分管的环评工作把关不严。对事故发生负有领导责任,建议给予行政记过处分。

4.曾杰忠,男,中共党员,三水区环境运输和城市管理局环境影响评价科科长,负责对建设项目环境影响申报的审批和权限内环境影响后评价的管理工作,曾杰中同志在任期间对环评工作管理不到位,把关不严。对事故发生负有责任,建议给予行政记过处分。

5.黄秋伟,男,中共党员,三水区环境运输和城市管理局监察分局副局长并负责全面工作,主要负责监督检查环保法律法规标准的执行情况。黄秋伟同志在任期间对环境监察工作督促不到位,对市委市政府文件要求落实不深入、不彻底。对事故发生负有领导责任,建议给予行政记过处分。

6.梁友志,男,中共党员,三水区安全生产监督管理局办公室主任、安全生产应急救援管理办公室负责人,负责督促企业开展安全生产应急预案的编制、备案和演练等工作。梁友志同志在任期间对镇街安监部门开展应急预案监管工作和安全事故信息上报、调查处理等工作指导不到位。对事故发生负有责任,建议给予行政记过处分。

7.卢志才,男,中共党员,三水区安全生产监督管理局副局长,分管安全生产综合监督科、安全生产应急救援管理办公室。卢志才同志在任期间对镇街安监部门开展安全生产监管工作和生产安全事故调查处理工作指导不到位。对事故发生负有领导责任,建议给予行政警告处分。

8.伍聪颖,男,中共党员,三水区环境运输和城市管理局副局长,分管环境监察分局, 伍聪颖同志在任期间对分管的环境监察工作督促不到位,对市委市政府文件要求落实不深入、不彻底。对事故发生负有领导责任, 建议给予行政警告处分。

9.张宏,男,中共党员,佛山市公安消防支队三水区大队大队长,负责全面工作。张宏同志在任期间未按照规定对广汇公司的高炉炼铁项目消防验收,对广汇公司的日常监管巡查不到位。对事故发生负有领导责任,建议给予行政警告处分。

10.陈玉虎,男,中共党员,三水区经济和科技促进局副局长,负责经济运行监测,产业研究,依法行政以及全区工业经济管理工作,陈玉虎同志在任期间没有按照《国务院关于进一步加强淘汰落后产能工作的通知》国发〔2010〕7号和工信部《关于禁止将落后炼铁高炉转为铸造生铁用途的紧急通知》工信厅原〔2010〕66号等文件要求淘汰广汇公司利用淘汰设备设施建设的生铁“小高炉”,对事故发生负有领导责任, 建议给予行政警告处分。

11.叶信标,男,中共党员,白坭镇委副书记、镇长,负责镇政府全面工作。叶信标同志作为白坭镇安全生产第一责任人,未认真履行职责,贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级安全生产工作部署要求不力,履行安全生产领导责任不到位,对分管领导及相关职能部门未认真履行职责的问题失察。对本次事故负有领导责任,建议给予行政警告处分。

12.苏文泉,男,中共党员,佛山市公安局三水分局云东海派出所所长。苏文泉同志在担任佛山市公安局三水分局白坭派出所所长期间对辖区内企业发生职工死亡事件未能及时调查跟进。对事故发生负有领导责任,建议给予诫勉谈话。

13.朱永剑,男,民主建国会会员,白坭镇副镇长,分管安全生产监管工作(2015年2月前在其他部门挂职锻炼)。朱永剑同志在任期间对分管部门执法人员督促不够,分管的执法人员对企业开展安全生产工作执法力度不够,未能及时发现安全隐患,对事故发生负有领导责任,建议给予诫勉谈话。

14.刘永红,男,中共党员,三水区人力资源和社会保障局副局长,负责社保监督管理、工伤认定等工作。刘永红同志在任期间对于广汇公司多次发生工伤事故未能及时采取宣传预防措施, 对事故发生负有领导责任,建议给予诫勉谈话。

15.潘松敏,男,三水区安全生产监督管理局职业健康科科长,负责指导镇街安监局做好用人单位职业卫生的监管工作,潘松敏同志在任期间对白坭镇安监部门开展职业卫生监督管理工作指导不到位,对事故发生负有领导责任,建议给予诫勉谈话。

16.杨伟亮,男,中共党员,白坭镇党委书记、镇人大主席,负责该镇全面工作。杨伟亮同志在任期间贯彻落实党的安全生产方针政策不力,对白坭镇政府及有关职能部门未认真履行职责的问题失察。对本次事故负有领导责任,建议给予诫勉谈话。

(四)行政处罚及有关问责建议

1.依据《安全生产法》等相关法律法规的规定,建议佛山市安全生产监督管理局对广汇公司处以经济处罚。

2.建议三水区人民政府责成有关部门按照相关法律、法规规定,对广汇公司的落后生产设备、设施依法予以淘汰升级。

3.依据《安全生产法》等法律法规的规定,建议佛山市安全生产监督管理局提请省安全生产监督管理局依法吊销广州市安益职业安全事务咨询有限公司资质。

4.责成白坭镇政府向三水区人民政府作出深刻检查。并按照省委办公厅、省政府办公厅《关于进一步完善安全生产责任体系的通知》的规定,对白坭镇安全生产工作实行“一票否决”。

六、事故防范措施建议

(一)牢固树立“红线”意识,强化安全监管责任落实

全市各级各有关部门要深刻吸取三水区“3·15”事故的教训,认真落实党的十八届四中全会关于全面推进依法治国的决定要求,强化依法治安,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系,落实安全发展,坚持安全第一,切实解决好安全生产在经济建设和社会发展中的“摆位”问题,坚守安全生产“红线”。对于落后产能和设备设施等要坚决加快淘汰退出。

(二)督促企业严格落实安全生产主体责任,加强生产经营现场安全管理

各类企业必须遵守国家法律法规,把保护职工的生命安全与职业健康放在首位,坚决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。必须坚决贯彻执行《安全生产法》、《广东省安全生产条例》,加强对热风炉危险性的辨识和对职工安全知识的教育培训,加强停产复工检修安全防范工作。要建立健全规章制度,严格执行落实安全操作规程和劳动防护制度。

(三)落实部门监管职责,严格行政许可审批

各区特别是三水区、白坭镇各有关部门要按照“三个必须”的要求,认真履行工作职责,把好项目安全准入关和监督关。

环境保护部门要严格落实环境影响评价各项工作要求,加大对环保信用评价挂牌企业监管巡查的督促力度,按照“网格化”监管要求,加强对重点监管企业巡查监管。同时,加大对环评机构的管理和对环评审核把关。

安全监管部门要准确掌握使用水煤气的企业底数和有关情况。加强安全培训工作,严格执法,督促企业及时消除安全隐患。

公安消防部门要在消防设计审核、消防验收中依法依规开展消防监督检查,督促企业落实消防安全主体责任。

公安机关要加大对构成重大责任事故罪相关人员的追究力度。明确企业发生职工死亡事故的刑事立案处理程序和具体办理流程,依法依规及时立案处理事故相关责任人,加大对发生职工死亡事故的处理力度,预防和减少生产安全事故的发生。

人力资源和社会保障部门要及时制定统计通报企业工伤事故的有关情况的方案措施,及时制定工伤事故预防费用使用方案,及时发现易发生工伤事故的单位和行业,并制定相关措施做好工伤预防管理工作。

有关部门要加强对中介机构的监管,确保中介机构合法合规地开展安全评价、环境影响评价等业务,对弄虚作假和违法违规行为坚决查处,发挥好中介机构的支撑作用。

(四)严格落实国家产业政策,加快淘汰落后设备设施

各区人民政府要严格落实国家产业政策的要求,对各种形式存在的小钢铁小高炉等及时采取积极淘汰升级措施,做好事故的预防、预警工作,严格按照《国务院关于进一步加强淘汰落后产能工作的通知》(国发〔2010〕7号)和工信部《关于禁止将落后炼铁高炉转为铸造生铁用途的紧急通知》(工信厅原〔2010〕66号)等文件要求淘汰落后产能。特别是针对设备设施老化、事故频发的炼铁类企业采取更加果断淘汰措施。

 

 

 

佛山市政府“3·15”三水中毒事故调查组

2015年4月20日

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