2016年4月23日，位于佛山市南海区里水湖州工业区的佛山市南海铭通沥青混凝土有限公司发生一起较大爆炸火灾事故，造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失797万元（以下简称“4·23”较大爆炸火灾事故）。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的要求，市政府成立了由市安全监管局彭联生副局长任组长，市监察局第二纪检监察室主任周鹏、南海区委常委、常务副区长梁耀斌任副组长，市安全监管局、市交通运输局、市住建管理局、市质监局、市公安局、市公安消防局、市环境保护局、市国资委、市总工会、南海区安全监管局等单位派员参加的南海区“4·23”较大爆炸火灾事故调查组。事故调查组邀请了市人民检察院派员参加调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和管理原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
调查认定，南海区“4·23”爆炸火灾事故是一起较大生产安全责任事故。
一、事故发生单位基本情况
事故发生单位为佛山市南海铭通沥青混凝土有限公司（以下简称“铭通公司”），工商注册地址为佛山市南海区里水湖州工业区，法定代表人黄祯前，注册资本人民币伍拾万元，成立日期2006年6月1日。铭通公司经营范围：生产、加工沥青混凝土；销售沙石；承接道路施工工程（依法须经批准的项目经相关部门批准后方可开展经营活动）。
事故发生地为铭通公司的拌和车间，采用单层钢结构轻质屋顶，其内部主要生产设施包括：拌和楼一座、立式沥青罐3个（含一个乳化沥青罐）、卧式沥青罐5个、导热油炉（锅炉）一台、卧式柴油罐2个（一个供汽车加油,一个作为生产用燃油储罐;其中生产用燃油储罐事发当天已替换为2个立式柴油罐）、风机房一个。事发后，铭通公司未能向事故调查组提供该公司厂区及设备设计、安装等相关技术资料。
铭通公司的主要生产原料为沥青、矿粉和石料，其工艺：主要原料经加热、计量后输送至搅拌机，合成沥青混凝土。
二、事故发生经过及直接原因
（一）事故发生经过
铭通公司因生产需要，决定用2个新的立式柴油罐（容积分别为28.9m3和24.5 m3，以下分别简称2号罐和3号罐）替换原有的生产用燃料柴油罐（实际储存柴油约7吨、8.3 m3，以下简称1号罐）。2016年4月23日，铭通公司生产主管黄焕森安排工人进行柴油罐更换工作。至当天中午13时左右，现场已安装好2号罐，并开始将1号罐内的柴油通过潜水泵抽到2号罐中。下午15时，现场作业人员开始用吊机及铲车将1号罐运出作业现场。下午15时10分，现场作业人员开始吊装3号罐。之后，维修工黄日荣在其他人员的配合下，开始用电焊机进行管道焊接及其他工作。下午17时左右，部分工人正常下班，留下了3人（生产主管黄焕森、维修工黄日荣、材料员黄华林）继续加班工作，并在期间使用电焊作业。至18时01分，突发爆炸，引发大火，造成现场作业的3人及前去帮忙的地磅工李健共4人死亡(尸检报告显示4人均“符合生前烧死”)，附近的保安黄永越受伤，车间厂房损坏，车间内的导热油炉（锅炉）、沥青摊布车、卧式沥青罐等设备严重受损，2号罐罐体被炸飞71米、坠落至南侧相邻的佛山市南海区水电灰砂砖厂内。
（二）事故直接原因
铭通公司生产主管黄焕森违规指挥不具备电焊作业操作资格的黄日荣在柴油储罐顶部进行电焊作业，期间电焊火花飞溅进入相邻储存有柴油的储罐内部，致使柴油罐内爆炸性混合气体发生爆炸，并引发现场可燃物燃烧。
三、事故应急情况
（一）事故应急处置情况
1.事故单位应急处置情况
事故发生后,现场人员迅速拨打110、119报警。铭通公司股东周宏举等人试图救火，但未能控制火势。消防人员到场后，该公司职工张远超协助消防人员进行灭火。
2.先期处置情况
南海区公安消防部门于4月23日18时04分接警后，指令大沥、里水、桂城3个现役中队和里水、黄岐、和顺3个专职消防队，共13辆车、52名官兵到场处置，并于当晚19时26分有效控制事故现场，至19时50分扑灭明火。
3.各级政府及相关部门响应情况
事故发生后，各级党委、政府高度重视。市委书记鲁毅、常务副市长黄志豪于事发当晚20时30分到达现场指导应急处置工作。南海区委、区政府、市安全监管局等部门领导同志也于4月23日19时10分后陆续到达事故现场指挥应急救援工作。市政府、南海区政府分别在4月24日上午和4月23日夜间召开事故现场会，对事故处置工作进行部署。南海区公安、消防、应急、安监、宣传、住建、交通、环保等部门和里水镇、大沥镇也按照各自的职能职责，迅速响应，有效参与事故应急处置工作。
（二）应急处置评估结论
南海区“4·23”较大爆炸火灾事故发生后，市、区党委、政府高度重视，领导靠前指挥，指示部署事故救援、家属善后、舆情引导、隐患排查等一系列工作，决策科学合理；启动应急机制及时，相关部门及单位响应迅速，处置得当。整个过程信息报送渠道通畅，信息流转及时，信息报送准确。总体而言，各级政府、相关部门和救援队伍反应迅速、响应及时，响应程序合法，善后工作合理、有效。
四、有关政府、部门和有关企业存在的问题
（一）铭通公司存在的主要问题
1.发生爆炸的柴油罐是铭通公司准备投入使用的锅炉燃料油供应源（原符合有机热载体炉工艺流程的日用轻油箱已被铭通公司擅自拆除），但是该公司未聘请有资质的单位进行改造，在自行改造过程中发生事故，违反了《特种设备安全监察条例》第17条第1款之规定。
2.铭通公司的锅炉2014年5月22日通过定期检验，2015年5月22日检验合格有效期届满，依法应在有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求，但是该公司未依法提出定期检验要求，直到事故发生该公司的特种设备依然未经定期检验。违反了《特种设备安全监察条例》第28条第3款之规定。
3.铭通公司使用锅炉，但是没有专门从事锅炉的特种设备作业人员，违反了《特种设备安全监察条例》第38条之规定。
4.铭通公司使用特种设备锅炉没有落实每月自行检查制度，违反了《特种设备安全监察条例》第27条第2款之规定。
5.铭通公司生产厂区的建筑只取得临时规划且已过期，违反《城乡规划法》第9条和第40条之规定。
6.铭通公司违法在河堤上加建办公用房以及堆放砂石物料，违反了《中华人民共和国河道管理条例》第24条第2款之规定。
7.铭通公司未建立和落实动火作业制度，使用无证人员在危险场所进行电焊作业， 违反了《中华人民共和国消防法》第21条之规定。
8.铭通公司存在违章指挥工人进行危险作业的行为。生产主管黄焕森（死者）作为安全管理责任人，却违章指挥无焊工证工人在危险区域进行违法动火作业，违反了《中华人民共和国消防法》第21条之规定。
9.铭通公司未按要求组织员工进行安全生产教育培训，导致员工缺乏必要的安全生产知识，违反了《安全生产法》第25条第1款之规定。
10.铭通公司长期使用危险物品柴油作为燃料，但是未建立危险物品专门安全管理制度，违反《安全生产法》第36条第2款之规定。
11. 铭通公司近几年年实际生产经营额与每年实际缴税额之间存在较大差异，涉嫌存在偷税漏税的违法行为。
（二）事故单位（铭通公司）生产经营场所提供者存在的主要问题
业主单位佛山市南海区水电物资公司将生产经营场所出租给佛山市南海瑞通水电设备安装有限公司，但未签订专门的安全生产管理协议，未依法落实管理检查责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第46条之规定。
佛山市南海瑞通水电设备安装有限公司将生产经营场所转租给铭通公司，但未签订专门的安全生产管理协议，未依法落实管理检查责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第46条之规定。
（三）有关政府及部门存在的主要问题
1.公有资产管理部门
铭通公司所在土地业主为佛山市南海区水电物资公司，该公司由佛山市南海区联华资产管理有限公司（区公资办管理的国有独资企业）负责归口管理。联华公司共有土地物业面积249.32万平方米，已出租土地物业面积为35.84万平方米。联华公司每年有50%的营业收入来自于物业出租（约3600万元），应该加强对物业出租行为的管理，但是该公司制定关于物业出租的相关管理制度不健全，对归口管理企业2008年之前的物业出租行为（合同在有效期内）没有要求补签安全生产协议，没有落实相关管理职责，对佛山市南海区水电物资公司持续的违法行为管理失职。
依据相关法律法规和《佛山市南海区有关单位安全生产工作职责规定》的规定，区公资办的主要工作职责为“按照公有资产出资人的职责，负责组织、协调、指导和检查企业贯彻落实有关安全生产和职业卫生法律、法规和标准”。该部门每年上缴财政约4亿元，其中约1亿元来自物业出租收入，应该加强对物业出租行为的管理，但是该部门没有全面落实相关管理职责，对下属企业监督管理不到位，特别是对2008年之前的物业出租行为（合同在有效期内）没有要求补签安全生产协议。
2.质量技术监督部门
铭通公司使用的锅炉在2015年5月22日到期检验，区质量技术监督部门发现铭通公司的特种设备未定期检验后，要求里水镇质量技术监督站处理，里水镇质量技术监督站2015年7月8日到铭通公司检查，但是铭通公司现场无人，该部门没有依法发出特种设备安全监察指令，违反《特种设备安全监察条例》第58条和《特种设备现场安全监督检查规则》第22条之规定，区质量技术监督部门也没有跟进督促，导致铭通公司违法使用、改造锅炉的行为一直未得到纠正和依法处理，事故隐患一直持续存在。
3.水务部门
铭通公司办公用房、临建棚和砂石堆场违法设在河堤上，且违法行为持续多年，该部门在发现相关违法行为后没有进一步跟进和加强监督检查，没有依法纠正违法行为，违反了《中华人民共和国河道管理条例》第44条之规定。
4.环境保护部门
铭通公司未采纳《建设项目环境影响报告表》中建议对沥青搅拌设备进行密封处理的要求。里水环保办在建设项目竣工验收过程中对密闭措施要求不明确，直至2015年7月，铭通公司受到了环保部门的行政处罚和供电部门的强制停电，才委托有资质的环保治理公司完善了沥青废气收集和治理设施，经环保部门监测达标后才继续生产。
5.城市管理部门
铭通公司违法建设长期存在，里水城市管理部门没有加强执法检查巡查和隐患排查，没有及时发现该公司的违法建设行为。
6.公安部门
因铭通公司行政区划不清，导致里水公安派出所没有将该企业纳入消防监督抽查工作范围。
7.安全监管部门
因铭通公司行政区划不清，导致里水安全监管部门没有将该企业纳入监督检查工作范围。
8.民政部门
区民政部门负责镇（街道）行政区划界线变更、勘定和管理工作；承担边界争议的调处事务，但是该部门在事故调查期间仍不能确定铭通公司的具体行政区划，因行政区划不清晰导致部分监管部门存在推诿或巡查监管不到位的行为。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见
根据事故原因和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人和责任单位提出处理意见：公安机关对3名公司相关人员依法立案并采取刑事强制措施，对1名在逃公司人员采取侦查措施。2名公司责任人在事故中丧生，建议免于追究其刑事责任。
事故调查组另外对20名责任人员提出了处理意见，建议对10名责任人员给予政纪等处分；对其他10名责任人员建议给予诫勉谈话，并按照干部管理权限由南海区纪检监察部门负责落实。
事故调查组建议对南海区里水镇政府给予通报批评，责成里水镇委、镇政府向南海区委、区政府作出深刻书面检查；责成公资办向区委、区政府作出深刻书面检查；责成区质量技术监督部门向区委、区政府作出深刻书面检查；责成区水务部门向区委、区政府作出深刻书面检查。
（一）铭通公司（6人）
1.黄祯前，中共党员，铭通公司法定代表人，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关立案侦查，并采取刑事强制措施，建议追究刑事责任；
2.张岸斌，中共党员，铭通公司总经理，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关立案侦查，并采取刑事强制措施，建议追究刑事责任；
3.邱智兴，群众，铭通公司副总经理，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关立案侦查，并采取刑事强制措施，建议追究刑事责任；
4.周宏举，铭通公司副总经理，事故后逃逸，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关采取侦查措施，建议追究刑事责任；
5.黄焕森，群众，铭通公司生产主管，其违章指挥涉嫌重大责任事故罪，本应追究其刑事责任，但因其在事故中丧生，建议免于追究刑事责任。
6.黄日荣，群众，铭通公司维修主管，其无证焊接涉嫌重大责任事故罪，本应追究其刑事责任，但因其在事故中丧生，建议免于追究刑事责任。
（二）瑞通公司（1人）
邹汝祥，中共党员，佛山市南海区瑞通水电设备安装有限公司法定代表人，作为公司安全生产第一责任人，将生产经营场所出租给铭通公司但未依法落实管理检查责任，对上述事情负有直接责任，建议依法给予个人行政处罚。
(三)水电物资公司（1人）
姜俊峰，中共党员，佛山市南海区水电物资公司法定代表人，作为公司安全生产第一责任人，将生产经营场所出租给瑞通公司但未依法落实管理检查责任，对上述事情负有直接责任，建议内部处理的同时给予通报批评。
（四）联华公司（2人）
郑峰，中共党员，佛山市南海区联华资产管理有限公司党支部副书记，分管安全生产工作副总（2012年至今），制定关于归口企业物业出租的相关管理规定不健全，对于2008年之前的物业出租行为的安全生产工作督促管理不够，对上述事情负有直接领导责任，建议内部处理的同时给予通报批评。
陆建中，中共党员，佛山市南海区联华资产管理有限公司董事长，党总支书记，法定代表人（2015年10月至今），安全生产第一责任人，对于2008年之前的物业出租行为的安全生产工作督促管理不够，对上述事情负有领导责任，建议内部处理的同时给予通报批评。
（五）南海区相关职能部门（16人）
王宝瑞，中共党员，南海区公有资产管理办公室安全维稳办主任（2015年7月至今），未认真履职，指导企业落实安全生产法律法规不到位，对上述事情负有领导责任，建议给予行政记过。
雷根灼，中共党员，南海区市场监督管理局（质监）锅炉压力容器安全监察科科长，未认真履职，明知事故企业有过期未检验的特种设备存在事故隐患，没有跟进、督促里水质监站稽查执法。对上述事情负有领导责任，建议给予行政记过。
邓智敏，中共党员，南海区公有资产管理办公室副主任，分管安全生产工作（2015年3月至今），未认真履职，指导企业落实安全生产法律法规不到位，对上述事情负有领导责任，建议给予行政警告。
杜书文，中共党员，里水水务管理所副所长，负责三防、水政工作。未依法履职，对铭通公司在河堤上的违法建设问题，没有依法处理，对上述事情负有责任，建议给予行政警告。
陈健聪，中共党员，南海区里水质监站办事员（雇员），未认真履职，明知事故公司有过期未检验的特种设备存在事故隐患，未依据《特种设备安全监察条例》第58条和《特种设备现场安全监督检查规则》第22条之规定发出安全监察指令，也没有跟进处理。对上述事情负有直接责任，建议给予通报批评并诫勉谈话。
何康明，中共党员，南海区里水质监站站长（雇员），未认真履职，明知事故公司有过期未检验的特种设备存在事故隐患，未要求依据《特种设备安全监察条例》第58条和《特种设备现场安全监督检查规则》第22条之规定发出安全监察指令，也没有跟进处理。对上述事情负有直接领导责任，建议给予通报批评并诫勉谈话。
曾玉平，中共党员，南海区市场监督管理局（质监）副局长（纪检组长），分管锅炉压力容器安全监察科，未认真履职，督促指导未定期检验特种设备的稽查力度不够。对上述事情负有领导责任，建议给予诫勉谈话。
叶剑辉，男，中共党员，里水镇党委委员，对分管质量技术监督部门及其工作人员指导督促不到位，对分管部门对事故公司执法不到位问题失察。对上述事情负有责任，建议给予诫勉谈话。
曾健，中共党员，里水水务管理所所长，未依法履职，对铭通公司在河堤上的违法建设问题，没有依法处理，对上述事情负有领导责任，建议给予诫勉谈话。
周志强，中共党员，南海区国土城建和水务局水政执法大队副大队长，未依法履职，发现铭通公司有违法临建棚未依法处理（仅罚款，未落实纠正违法行为），对上述事情负有责任，建议给予诫勉谈话。
张志勇，中共党员，里水镇党委委员兼国土城建和水务局局长，对分管部门及其工作人员指导督促不到位，对分管部门对事故公司执法不到位问题失察。对上述事情负有责任，建议给予诫勉谈话。
刘宝镗（雇员），中共党员，1999年开始在里水环保办工作，2012年任南海区环境运输和城市管理局里水分局副股长，事故公司环评经办人，未依法全面履职，对上述事情负有责任，建议给予通报批评。
李建明，中共党员，里水镇派出所甘蕉社区副中队长，分管甘蕉社区（沙涌所在社区）消防安全检查工作，因事故公司行政区划不清对辖区内企业消防监管不到位，对上述事情负有责任，建议给予诫勉谈话。
李智锋，中共党员，里水镇环境运输和城市管理分局常务副局长，没有发现事故公司存在违法建设行为。对上述事情负有领导责任，建议给予诫勉谈话。
杨均强，中共党员，里水镇安全监管局常务副局长，因事故公司行政区划不清没有检查过事故公司安全生产方面的问题。对上述事情负有领导责任，建议给予诫勉谈话。
周群英，中共党员，南海区民政局副局长，分管行政区划界线变更、勘定和管理工作。事故调查期间依然不能确定事故公司所在地的具体行政区划，对上述事情负有领导责任，建议给予诫勉谈话。
（六）建议给予行政处罚的单位（3个）
1.铭通公司，建议佛山市安全监管局依据《安全生产法》第109条之规定给予铭通公司行政处罚。
2.瑞通公司，建议佛山市安全监管局依据《安全生产法》第100条之规定给予公司及法定代表人邹汝祥行政处罚。
3.水电物资公司，建议佛山市安全监管局依据《安全生产法》第100条之规定给予公司及法定代表人姜俊峰行政处罚。
（七）其他建议
1.建议南海区政府结合村级工业园区治理工作，对铭通公司及周边片区企业依法依规完善规范相关手续，对于难以保证安全的，依法予以关闭。
2.建议南海区水务部门加强对河道、河堤的管理力度，严厉打击影响河道、河堤安全的违法违规行为，做好汛期的安全管理工作，严防事故发生。
3.建议南海区审计部门对南海区公资办进行财务审计，重点审查联华公司在管理国有资产过程中有无国有资产流失的情况。
4.建议南海区国税部门对铭通公司是否存在涉嫌偷税漏税的情况进行调查处理，发现违法行为依法处理。
5.建议佛山市环境保护局加强对环评审批的管理力度，依法依规进行环评审批。
6.建议佛山市民政局做好全市行政区划管理工作，特别是行政区域边界勘定和管理工作，杜绝因行政区划不够明确而产生的监管不到位并导致事故发生的现象。
7.建议检察、监察部门行使独立办案权，对本次事故中存在的失职渎职行为依法查处，构成犯罪的依法处理。
8.按照《中共广东省委办公厅广东省人民政府办公厅关于完善安全生产责任体系的通知》（粤委办〔2015〕6号）之规定，对里水镇党委政府及相关部门负责人实施“一票否决”。
9.以上相关单位及人员处理落实情况，由南海区政府于9月30日前报市安委办。
六、事故主要教训
“4·23”较大爆炸火灾事故充分反映出我市部分企业安全生产主体责任不落实，动火作业等安全管理制度没有得到严格执行，员工的安全意识和安全技能不高等问题。同时，政府安全监管工作的针对性、有效性有待提高，安全生产“网格化”监管因行政区划划分不清晰而没有得到全面落实，负有安全监管职责的有关部门安全检查、巡查不到位，安全监管存在“死角”和“盲区”。此外，易燃易爆物品安全监管工作需要切实加强，执法巡查力度需要进一步加大。
七、事故防范措施和建议
全市各级、各部门要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、失职追责”制度，采取有效措施，全面落实《佛山市防范遏制重特大事故工作方案》要求，切实加强改进安全监管工作。
（一）坚持安全发展，强化责任落实。要继续加强责任和工作压力传导，拧紧螺丝、上紧发条、开动机器，真正把安全生产责任落实到位、压力传导到位、工作贯彻到位。一方面，要严格落实安全生产责任制。严格实行“党政同责、一岗双责、失职追责”制度，各级党政领导干部要带头严格落实安全生产责任制，要进一步明确村居委、经联社的安全管理职责，强化属地管理特别是村居工业区管理工作。另一方面，不断强化安全生产综合监管和行业监管。进一步理顺行业监管和综合监管的关系，通过将安全生产职责写入部门“三定”方案、出台综合监管实施意见等举措，依法界定专业监管，实行安全生产责任“清单化”管理，建立常态化考核机制和监督检查机制，确保“三个必须”贯彻到位。
（二）以村级工业区综合整治提升为契机，深化完善安全生产“网格化”监管。近年来，与“4·23”较大爆炸火灾事故类似的村级工业区事故多发、频发，集中暴露出村级工业区普遍存在的硬件基础差、管理缺位、隐患排查治理走过场等问题，充分反映我市安全生产管理特别是末端、末梢管理仍存在“盲区”和政令不畅通、责任不到位等“阻梗”问题。各级、各部门要根据全市的统一部署，利用3年时间完成村级工业区安全生产综合整治提升工作。通过专职安全员组建工作，把片区、村居网格员队伍搭建起来，发挥这支队伍在企业日常安全巡查、事故先期处置、信息上报和政令下达等工作方面的积极作用，健全网格化监管机制，做实做精“网格化”，切实解决监管“盲区”、堵塞监管“漏洞”。
各级、各部门要深刻吸取事故教训，进一步加强行政区域边界勘定、划分和管理工作，片区、村居安全员对位于交界位置的企业要逐一排查建档，逐一明确管理权限，对存在管辖争议的区域，应上报其共同上级裁决，坚决杜绝因行政区划不明确而产生的监管不到位并导致事故发生的同类现象。确保实现朱伟市长在全市二季度会议上提出的“网住隐患，网出安全”的目标。
（三）重点加强易燃易爆物品和危化品安全监管，坚决遏制较大以上事故。要在全市范围内继续深化专项整治督查，对全市易燃易爆物品和危化品等容易造成群死群伤的风险领域、环节、场所进行全面摸排评估、逐一入账，从源头上消除隐患。要加强和完善各类成品油油库等重大危险源的监控和管理，保证大型储罐安全有效性。
（四）以严格执行安全管理制度推动企业落实安全生产主体责任。各类企业必须遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与职业健康放在首位，建立健全规章制度，严格执行落实安全操作规程和劳动防护制度。尤其要严格易燃易爆物品和危化品生产、储存领域的动火作业管理，焊工、电工等特种作业人员必须持证上岗，现场动火作业必须按要求实施审批。
（五）突出重点，全面加强消防安全监管。各级政府要及时研究解决消防安全重大问题，围绕遏制人员伤亡火灾事故，全面强化易燃易爆场所、高层和地下建筑、“三合一”场所、“三小”场所等重点场所的消防安全监管。
（六）切实加强安全生产教育培训。以企业主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员和危险性较大岗位作业人员为重点，加强安全生产培训，促进相关人员掌握应知应会的安全知识。同时，要建立村居“两委”干部、经联社负责人、网格员定期轮训制度，提升基层“网格”监管责任人、网格员安全生产素质，打牢安全生产监管基层基础。广泛开展安全生产宣传，普及安全生产法律法规，传播安全知识，营造安全氛围，促进职工群众广泛支持、参与安全生产工作。
